Affiliate Programma

Indien u al een Affiliate account bij ons heeft kunt u hier inloggen.

Om u te kunnen registreren als Affiliate dient u onderstaan formulier geheel in te vullen:

Persoonlijke gegevens

Voornaam: *
Achternaam: *
E-mail adres: *
Telefoon: *
Fax:

Adres

Bedrijf:
Website:
Adres 1: *
Adres 2:
Plaats: *
Postcode: *
Land: *
Regio / Provincie: *

Betaalmethode

BTW nr.:
Betaalmethode:
Ontvanger:Op wiens naam wordt de cheque uitgeschreven.
PayPal account:E-mail adres van uw PayPal account.
Bank:
IBAN:
BIC:
Op naam van:
Rekeningnummer:

Wachtwoord

Uw wachtwoord: *
Bevestig uw wachtwoord: *
Ik heb de Over ons gelezen en ga hiermee akkoord.